Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa và điều trị suy dinh dưỡng, thiểu cơ và suy mòn, giúp cải thiện khả năng phục hồi và nâng cao chất lượng sống. Tùy tình trạng bệnh, giai đoạn và khả năng ăn uống, bệnh nhân có thể được tư vấn dinh dưỡng cá nhân, bổ sung dinh dưỡng đường uống, hoặc hỗ trợ bằng dinh dưỡng nhân tạo qua đường ruột hoặc tĩnh mạch. Mục tiêu là đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và dưỡng chất, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng và tăng hiệu quả điều trị.

Ung thư và vấn đề dinh dưỡng

Ung thư là một căn bệnh phức tạp xuất phát từ nhiều tương tác giữa gen và môi trường và được coi là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hiện nay trên toàn thế giới. Những thay đổi về chuyển hóa và dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến khả năng sống sót và phục hồi của bệnh nhân ung thư: suy dinh dưỡng, thiểu cơ và suy nhược. Suy dinh dưỡng xảy ra do tình trạng viêm dẫn đến chán ăn và hậu quả là giảm cân. Nó rất phổ biến ở bệnh nhân ung thư vì 15-40% bệnh nhân cho biết họ giảm cân khi chẩn đoán. Người ta ước tính rằng 40-80% bệnh nhân ung thư sẽ bị suy dinh dưỡng trong quá trình mắc bệnh. Hơn nữa, suy dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, làm chậm quá trình lành vết thương, làm suy giảm chức năng cơ và tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Nó cũng có thể làm giảm khả năng dung nạp và đáp ứng với các phương pháp điều trị chống ung thư, từ đó có thể dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài, làm tăng nguy cơ gián đoạn điều trị và có thể giảm khả năng sống sót.

Sarcopenia được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng cơ nạc, ảnh hưởng cả đến sức mạnh và chức năng thể chất, có thể làm giảm chất lượng cuộc sống. Vì việc giảm cân liên quan đến ung thư ở bệnh nhân béo phì không thể được xác định bằng chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, nên béo phì sarcopenic, được định nghĩa là khối lượng cơ thể ít nạc ở bệnh nhân béo phì, thường bị bỏ qua. Ở những bệnh nhân này, những thay đổi trong thành phần cơ thể dẫn đến tăng nguy cơ chuyển hóa và dường như đó là một yếu tố dự báo quan trọng về các tác dụng phụ liên quan đến điều trị. Suy mòn do ung thư là một hội chứng đa yếu tố phức tạp, xuất phát từ sự kết hợp của những thay đổi về trao đổi chất, viêm toàn thân và giảm cảm giác thèm ăn. Nó được đặc trưng bởi tình trạng giảm cân kéo dài không tự nguyện và mất khối lượng cơ xương, có hoặc không mất khối lượng mỡ mà không thể phục hồi được bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường.

Ngoài căn bệnh này, các phương pháp điều trị và/hoặc phẫu thuật chống ung thư cũng có tác động đáng kể đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Trong quá trình hóa trị (CT), hơn 50% bệnh nhân gặp phải chứng khó đọc, buồn nôn, nôn và viêm niêm mạc, đồng thời các biến chứng liên quan đến xạ trị (RT) cũng rất phổ biến. Người ta cũng chứng minh rằng tình trạng dinh dưỡng kém làm tăng tỷ lệ mắc bệnh do phẫu thuật và các biến chứng sau phẫu thuật. Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư nhằm mục đích xác định, ngăn ngừa và điều trị suy dinh dưỡng thông qua tư vấn dinh dưỡng có hoặc không có bổ sung dinh dưỡng bằng đường uống (ONS) hoặc thông qua dinh dưỡng nhân tạo, tức là dinh dưỡng qua đường ruột hoặc đường tĩnh mạch, cũng như giải quyết các thay đổi về chuyển hóa và dinh dưỡng ảnh hưởng đến quá trình phục hồi và sống sót của bệnh nhân.

Các phương pháp can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư

Các can thiệp về dinh dưỡng sẽ khác nhau tùy theo tiền sử bệnh, loại và giai đoạn ung thư của bệnh nhân, cũng như phản ứng với điều trị. Nếu bệnh nhân có thể ăn uống và có đường tiêu hóa hoạt động bình thường thì tư vấn dinh dưỡng, có hoặc không có ONS nên là biện pháp can thiệp được lựa chọn để giải quyết nhu cầu dinh dưỡng thay đổi do điều trị hoặc bệnh tật. ONS có thể cần thiết như một phương tiện để bù đắp cho lượng thức ăn ăn vào thấp hơn và cố gắng ngăn ngừa sự suy giảm dinh dưỡng trong quá trình điều trị. Giám sát việc tuân thủ các can thiệp dinh dưỡng đã chọn là điều cần thiết.

Tư vấn dinh dưỡng cá nhân

Trong thực hành lâm sàng, dinh dưỡng đường miệng luôn được ưu tiên hàng đầu. Dinh dưỡng qua đường miệng là con đường cho ăn ưa thích vì đây là một phần quan trọng trong thói quen hàng ngày của bệnh nhân và góp phần đáng kể vào khả năng tự chủ của bệnh nhân. Việc thừa nhận rằng chế độ ăn kiêng quy định được cá nhân hóa, thích ứng và phù hợp với nhu cầu cá nhân sẽ mang lại cho bệnh nhân cảm giác kiểm soát, do đó đây cũng là một cách tiếp cận hiệu quả cao để điều chỉnh tâm lý. Tất cả những yếu tố này có thể góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và có thể điều chỉnh tỷ lệ mắc bệnh cấp tính và điều trị muộn.

Để có hiệu quả, tư vấn cá nhân phải dựa trên đánh giá kỹ lưỡng về các thông số dinh dưỡng và lâm sàng khác nhau: tình trạng dinh dưỡng và chế độ ăn uống, chế độ ăn uống thông thường, không dung nạp hoặc ác cảm với thực phẩm, tình trạng tâm lý của bệnh nhân, quyền tự chủ, hợp tác, nhu cầu giúp đỡ hoặc hỗ trợ của người khác trong việc ăn uống. Đánh giá triệu chứng kỹ lưỡng cũng là bắt buộc.

Tư vấn dinh dưỡng cá nhân có tính đến tình trạng và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, là biện pháp can thiệp dinh dưỡng hiệu quả nhất, đảm bảo chế độ ăn uống đầy đủ và bền vững, có thể khắc phục tình trạng suy giảm có thể dự đoán được sau RT. Nếu khi dinh dưỡng qua đường miệng không đủ thì nên xem xét dinh dưỡng nhân tạo. Tiêu chí để tăng cường các biện pháp dinh dưỡng là:

(1) dự đoán lượng thức ăn không đủ (<50% nhu cầu) sẽ kéo dài hơn 10 ngày do phẫu thuật hoặc hóa trị (CT)/xạ trị (RT);

(2) nếu lượng thức ăn ăn vào ít hơn 50% nhu cầu trong hơn một đến hai tuần;

(3) nếu dự đoán rằng bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ không thể ăn và/hoặc hấp thụ đủ lượng chất dinh dưỡng trong thời gian dài do điều trị chống ung thư;

(4) nếu bản thân khối u làm cản trở việc ăn uống và di chuyển thức ăn qua đường tiêu hóa trên.

Quyết định giữa dinh dưỡng qua đường ruột (EN) và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) phải tính đến vị trí của khối u, mức độ, biến chứng, kế hoạch và mục đích điều trị, tiên lượng, tình trạng thể chất tổng thể của bệnh nhân và thời gian hỗ trợ dinh dưỡng.

Dinh dưỡng nhân tạo

Nếu các chức năng đường ruột được bảo tồn, nên ưu tiên sử dụng dinh dưỡng qua đường ruột (EN) để duy trì tính toàn vẹn của ruột và giảm sự di chuyển của vi khuẩn, cũng như giảm các biến chứng nhiễm trùng. Nên ưu tiên sử dụng công thức cho ăn bằng polyme tiêu chuẩn. EN được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ trong chụp CT nếu có tình trạng suy dinh dưỡng hoặc nếu lượng thức ăn ăn vào không đủ. Dinh dưỡng nhân tạo có hệ thống trong quá trình điều trị hóa trị (CT) không được khuyến khích. Trong trường hợp viêm niêm mạc nặng do bức xạ hoặc trong các khối u tắc nghẽn ở đầu cổ hoặc ngực, nên sử dụng ống thông bao tử qua da (PEG) hoặc ống thông mũi dạ dày.

EN chống chỉ định trong các trường hợp: tắc ruột hoặc lồng ruột, sốc nặng, thiếu máu cục bộ đường ruột, rò sản lượng cao, xuất huyết ruột nặng, suy ruột do viêm ruột phóng xạ, hội chứng ruột ngắn, ung thư biểu mô phúc mạc chylothorax. Trong những tình huống này, hoặc bất cứ khi nào EN không đủ, nên xem xét kết hợp EN và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) hoặc chỉ PN. Đối với PN, nên bắt đầu sớm bất cứ khi nào có chỉ định. PN là lựa chọn hỗ trợ dinh dưỡng đầu tiên trong trường hợp suy ruột; bất cứ khi nào các yêu cầu về chất dinh dưỡng đa lượng và vi lượng chỉ có thể được đáp ứng thông qua đường tiêm truyền thì dinh dưỡng nhân tạo lâu dài như dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch tại nhà (HPN) là khuyến nghị tiêu chuẩn.

Đối với các chất dinh dưỡng đa lượng trong PN, nhu cầu axit amin (AA) của bệnh nhân ung thư phụ thuộc vào: cân bằng âm giữa tổng hợp và phân hủy protein toàn cơ thể, có thể cần liều AA gần 2g/kg/ngày để kiểm soát quá trình dị hóa và kích thích tổng hợp so với 0,8g/kg/ngày được khuyến nghị cho các đối tượng khỏe mạnh và đối với các đối tượng lớn tuổi và bệnh mãn tính, hầu hết các hướng dẫn lâm sàng gần đây đều khuyến nghị lượng protein > 1,0g/kg/ngày. Do đó, để hỗ trợ cân bằng protein, khuyến nghị đồng thuận là nên bổ sung tối đa 1,5g/kg/ngày hoặc nhiều hơn. Trong các phụ gia dinh dưỡng PN, AA thiết yếu phải có mặt trong khoảng 50% AA và AA chuỗi phân nhánh phải chiếm 50% còn lại trong tổng số AA. Trong vấn đề liên quan đến chất béo như một chất nền năng lượng, các chế độ ăn được đồng thuận nhất có chất béo chiếm ≈50% lượng calo phi protein.

Hội chứng nuôi ăn lại có thể xảy ra khi có sự thay đổi nghiêm trọng về chất lỏng và chất điện giải ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng dùng EN hoặc PN, và nó có thể gây ra tình trạng hạ phosphat máu, hạ kali máu, hạ magie máu, thiếu thiamine, thay đổi cân bằng natri, glucose và chất lỏng cũng như chuyển hóa protein và lipid. Phòng ngừa bệnh này được khuyến cáo khi BMI < 16kg/m2 hoặc khi có tình trạng giảm cân không chủ ý >15% trong vòng 3-6 tháng qua hoặc bất cứ khi nào có ít hoặc không có lượng dinh dưỡng nào được đưa vào trong hơn 10 ngày hoặc nếu có mức độ dinh dưỡng giảm kali, phốt phát hoặc magiê trước khi cho ăn. Nếu lượng thức ăn ăn vào giảm nghiêm trọng trong ít nhất năm ngày, thì nên tăng dần dinh dưỡng trong vài ngày và không nên cung cấp quá 50% nhu cầu năng lượng tính toán trong hai ngày đầu cho ăn.

Phẫu thuật

Để giảm thiểu phản ứng căng thẳng chuyển hóa và dị hóa liên quan đến phẫu thuật ở bệnh nhân suy dinh dưỡng, chương trình phục hồi tăng cường sau phẫu thuật (ERAS) được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân ung thư đang trải qua phẫu thuật chữa bệnh hoặc giảm nhẹ. Trong quy trình ERAS, cần tuân thủ các nguyên tắc sau: Sàng lọc tình trạng suy dinh dưỡng và cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng bổ sung nếu cần thiết; tránh nhịn ăn trước phẫu thuật; nên cân nhắc điều trị bằng carbohydrate trước phẫu thuật cũng như việc thiết lập lại việc cho ăn bằng đường miệng vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật; và huy động sớm. Để tránh nhịn ăn trước phẫu thuật, bệnh nhân không có nguy cơ sặc, được phép ăn thức ăn đặc cho đến sáu giờ và uống chất lỏng trong cho đến hai giờ trước khi gây mê.

Ở những bệnh nhân phẫu thuật ung thư, có nguy cơ dinh dưỡng từ trung bình đến nặng, nên hỗ trợ dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật. Nếu có tình trạng suy dinh dưỡng nặng, có thể cần phải trì hoãn phẫu thuật. Khi phải trải qua cuộc phẫu thuật lớn, cần cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng thường xuyên, đặc biệt chú ý đến những bệnh nhân cao tuổi bị thiểu cơ.

Bên cạnh phác đồ ERAS, việc bắt đầu bổ sung dinh dưỡng sớm có thể làm giảm đáng kể mức độ sụt cân và tỷ lệ mắc các biến chứng. Nếu dự đoán sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ không thể ăn uống trong hơn 7 ngày, nên bắt đầu liệu pháp dinh dưỡng ngay cả ở những bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt. Sau phẫu thuật, dinh dưỡng đường miệng cũng nên được ưu tiên hơn EN và dinh dưỡng đường miệng nên được ưu tiên hơn PN. Nếu có thể uống bằng đường uống thì nên bắt đầu sau phẫu thuật mà không bị gián đoạn, sau khi đánh giá khả năng dung nạp của từng cá nhân. Nếu không thể nuôi dưỡng qua đường miệng, nên bắt đầu dùng EN trong vòng 24 giờ, ưu tiên các công thức đường ruột dạng polyme tiêu chuẩn nếu đủ.

Xạ trị và hóa trị

Viêm niêm mạc miệng, khó nuốt và tiêu chảy là những biến chứng thường gặp khi điều trị bằng xạ trị (RT) và/hoặc hóa trị (CT). Trong quá trình RT, tư vấn dinh dưỡng cũng được khuyến khích, đặc biệt là trong ung thư đường tiêu hóa, ung thư ngực và ung thư đường tiêu hóa (GI). Khi thấy cần thiết, nên cung cấp dinh dưỡng bằng đường uống (ONS) và khi bị viêm niêm mạc nghiêm trọng, nên xem xét dinh dưỡng nhân tạo. Khi tư vấn về chế độ ăn uống và ONS không đủ để giảm cân hoặc nếu có viêm niêm mạc nặng hoặc khối u tắc nghẽn ở đầu, cổ hoặc ngực, nên xem xét dinh dưỡng nhân tạo. Ở những bệnh nhân được điều trị bằng RT hoặc CT, PN không được khuyến cáo và chỉ nên xem xét khi không thể đảm bảo đủ dinh dưỡng bằng đường uống hoặc dinh dưỡng qua đường ruột (EN).

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)