Ung thư gan là một trong những bệnh ung thư có tiên lượng nặng, đặc biệt khi xuất hiện trên nền gan đã bị tổn thương mạn tính. Trong đó, xơ gan vừa là hậu quả của nhiều bệnh lý gan kéo dài, vừa tạo môi trường thuận lợi cho quá trình hình thành ung thư biểu mô tế bào gan.

Điều đáng lưu ý là ung thư gan trên nền xơ gan có thể tiến triển âm thầm trong thời gian dài. Ở giai đoạn đầu, người bệnh đôi khi gần như không có biểu hiện đặc hiệu hoặc các triệu chứng dễ bị nhầm với tình trạng xơ gan vốn có. Vì vậy, theo dõi định kỳ những người thuộc nhóm nguy cơ cao có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong phát hiện bệnh ở giai đoạn còn khả năng điều trị triệt căn.

Ung thư gan trên nền xơ gan là gì?

Ung thư gan nguyên phát là tình trạng tế bào ác tính hình thành từ các thành phần của gan, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) là thể thường gặp nhất.

Xơ gan là giai đoạn tiến triển của tổn thương gan mạn tính, đặc trưng bởi quá trình xơ hóa lan tỏa, hình thành các nốt tái tạo và biến đổi cấu trúc bình thường của gan. Khi tình trạng viêm, tổn thương và tái tạo tế bào kéo dài, nguy cơ xuất hiện những biến đổi di truyền và rối loạn tăng sinh tế bào cũng tăng lên, từ đó tạo điều kiện cho HCC hình thành.

Do đó, ở người đã mắc xơ gan, vấn đề không chỉ là kiểm soát suy giảm chức năng gan và các biến chứng như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng hay xuất huyết tiêu hóa, mà còn phải theo dõi nguy cơ xuất hiện ung thư gan.

Vì sao xơ gan làm tăng nguy cơ ung thư gan?

Mối liên hệ giữa xơ gan và ung thư gan bắt nguồn từ quá trình tổn thương – viêm – tái tạo tế bào diễn ra liên tục trong nhiều năm.

Khi gan bị tác động kéo dài bởi virus viêm gan, rượu bia hoặc các nguyên nhân khác, tế bào gan liên tục bị tổn thương. Cơ thể đáp ứng bằng quá trình tái tạo tế bào và sửa chữa mô. Tuy nhiên, nếu tác nhân gây bệnh không được kiểm soát, phản ứng viêm trở thành mạn tính, kích hoạt tế bào hình sao của gan và thúc đẩy lắng đọng chất nền ngoại bào, dẫn đến xơ hóa.

Khi xơ hóa tiến triển thành xơ gan, cấu trúc gan bị biến đổi rõ rệt, tuần hoàn trong gan rối loạn và các nốt tái tạo xuất hiện. Song song với đó là tình trạng stress oxy hóa, tổn thương DNA và những bất thường trong cơ chế kiểm soát chu kỳ tế bào. Sự tích lũy các biến đổi này theo thời gian có thể thúc đẩy quá trình chuyển dạng ác tính.

Các nguyên nhân quan trọng làm tăng nguy cơ xơ gan và HCC bao gồm viêm gan B mạn tính, viêm gan C mạn tính, sử dụng rượu bia kéo dài và một số bệnh gan mạn khác. Phơi nhiễm aflatoxin từ thực phẩm nhiễm nấm mốc cũng được xem là một yếu tố nguy cơ của ung thư gan.

Đặc biệt, HBV có khả năng liên quan đến ung thư gan thông qua nhiều cơ chế và HCC ở người nhiễm HBV có thể xuất hiện ngay cả khi chưa hình thành xơ gan. Vì vậy, kiểm soát viêm gan virus là một phần rất quan trọng trong chiến lược phòng ngừa ung thư gan.

Dấu hiệu ung thư gan trên nền xơ gan

Ở giai đoạn sớm, ung thư gan thường không gây triệu chứng rõ ràng. Đây chính là lý do việc theo dõi định kỳ ở người xơ gan có giá trị hơn so với chờ xuất hiện triệu chứng mới đi khám.

Khi khối u phát triển hoặc chức năng gan suy giảm, người bệnh có thể xuất hiện:

– Mệt mỏi kéo dài, giảm khả năng lao động và sinh hoạt.
– Chán ăn, ăn nhanh no, buồn nôn.
– Sụt cân không chủ ý.
– Đau hoặc cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải.
– Vàng da, vàng mắt.
– Bụng to dần do cổ trướng.
– Phù hai chi dưới.
– Gan to hoặc có khối bất thường vùng gan.
– Tình trạng xơ gan vốn ổn định đột ngột mất bù hoặc diễn biến nặng hơn mà không xác định được nguyên nhân rõ ràng.

Ở giai đoạn tiến triển, ung thư có thể xâm lấn mạch máu hoặc di căn đến các cơ quan khác như phổi, xương và một số vị trí khác. Khi đó, biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo vị trí tổn thương.

Điểm quan trọng là không nên dựa vào triệu chứng để sàng lọc ung thư gan, bởi khi các dấu hiệu điển hình xuất hiện, bệnh có thể đã tiến triển đáng kể.

Chẩn đoán ung thư gan trên nền xơ gan

Chẩn đoán HCC cần đánh giá đồng thời đặc điểm khối u và tình trạng chức năng của phần gan còn lại. Đây là yếu tố rất quan trọng bởi cùng một kích thước khối u nhưng phương án điều trị có thể hoàn toàn khác nhau tùy mức độ xơ gan và khả năng dự trữ chức năng gan.

Xét nghiệm máu

Người bệnh thường được thực hiện các xét nghiệm đánh giá chức năng gan như AST, ALT, bilirubin, albumin và các chỉ số đông máu, đồng thời đánh giá công thức máu, chức năng thận và những thông số cần thiết khác.

Alpha-fetoprotein (AFP) là dấu ấn sinh học thường được sử dụng trong đánh giá HCC. Tuy nhiên, AFP không phải xét nghiệm có thể tự mình khẳng định hoặc loại trừ ung thư gan. Một số trường hợp HCC có AFP bình thường, trong khi AFP cũng có thể tăng trong một số bệnh lý gan khác.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm gan là phương tiện quan trọng để theo dõi những người có nguy cơ cao và phát hiện tổn thương nghi ngờ. Khi xuất hiện bất thường, người bệnh có thể được chỉ định CT hoặc MRI gan có tiêm thuốc tương phản để đánh giá đặc điểm tổn thương.

HCC thường có đặc điểm tưới máu đặc trưng trên hình ảnh động học, nổi bật là tăng quang ở thì động mạch và giảm tương đối ở các thì sau. Trong những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao và có hình ảnh điển hình, HCC có thể được chẩn đoán bằng tiêu chuẩn hình ảnh mà không nhất thiết phải sinh thiết.

Sinh thiết gan

Sinh thiết không phải lúc nào cũng cần thực hiện. Phương pháp này thường được cân nhắc khi hình ảnh học chưa đủ điển hình để xác định bản chất tổn thương hoặc cần chẩn đoán phân biệt.

Bên cạnh việc xác định ung thư, bác sĩ còn phải đánh giá số lượng, kích thước và vị trí khối u; tình trạng xâm lấn mạch máu hoặc di căn; mức độ xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và chức năng gan. Những thông tin này là cơ sở để phân giai đoạn và lựa chọn phương pháp điều trị.

Điều trị ung thư gan trên nền xơ gan

Điều trị HCC trên nền xơ gan có đặc thù là phải giải quyết đồng thời hai vấn đề: kiểm soát khối u và bảo tồn chức năng của gan. Phương án điều trị vì vậy cần được cá thể hóa dựa trên giai đoạn ung thư, chức năng gan, thể trạng người bệnh và khả năng thực hiện các biện pháp can thiệp.

Phẫu thuật và ghép gan

Cắt gan có thể mang lại khả năng điều trị triệt căn ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp, đặc biệt khi khối u còn khu trú và phần gan còn lại có khả năng đảm bảo chức năng sau phẫu thuật.

Tuy nhiên, ở người xơ gan, chỉ định cắt gan phải được cân nhắc kỹ vì khả năng dự trữ của gan đã suy giảm. Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vị trí và kích thước khối u cùng chức năng gan đều ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

Ghép gan là một lựa chọn đặc biệt vì có thể đồng thời loại bỏ khối u và phần gan xơ bệnh lý. Phương pháp này được xem xét ở những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn nhất định. Khó khăn lớn là nguồn tạng hiến hạn chế, thời gian chờ ghép và yêu cầu điều trị, theo dõi lâu dài sau ghép.

Các phương pháp điều trị tại chỗ

Với những khối u nhỏ và phù hợp về vị trí, các phương pháp phá hủy u tại chỗ như đốt u bằng sóng cao tần (RFA) hoặc những kỹ thuật đốt u khác có thể được lựa chọn.

Nút mạch hóa chất (TACE) là phương pháp đưa thuốc hóa trị vào động mạch nuôi khối u kết hợp gây tắc mạch, từ đó làm giảm nguồn máu nuôi tổn thương. Đây là một trong những biện pháp thường được áp dụng ở một số trường hợp HCC không còn phù hợp với phẫu thuật nhưng bệnh vẫn chủ yếu khu trú tại gan.

Tùy từng trường hợp, các kỹ thuật can thiệp tại chỗ khác cũng có thể được cân nhắc trong chiến lược điều trị đa mô thức.

Điều trị toàn thân

Khi ung thư gan đã tiến triển, xâm lấn mạch máu, di căn hoặc không còn phù hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân có thể được chỉ định.

Sự phát triển của thuốc điều trị nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch đã làm thay đổi đáng kể chiến lược điều trị HCC tiến triển. Việc lựa chọn phác đồ cần dựa trên giai đoạn bệnh, chức năng gan, nguy cơ chảy máu, bệnh đồng mắc, các điều trị đã thực hiện trước đó và nhiều yếu tố lâm sàng khác.

Do các lựa chọn điều trị HCC đang tiếp tục thay đổi theo bằng chứng mới, người bệnh nên được đánh giá tại cơ sở chuyên khoa và, khi có điều kiện, bởi hội đồng đa chuyên khoa gồm ung bướu, gan mật, ngoại khoa, chẩn đoán hình ảnh và can thiệp mạch.

Vai trò của y học cổ truyền trong hỗ trợ điều trị

Theo lý luận y học cổ truyền, các biểu hiện của ung thư gan và xơ gan có thể được xem xét trong phạm vi những chứng như “trưng hà”, “tích tụ”, “hiếp thống”, “hoàng đản”, “cổ trướng”… tùy từng giai đoạn và biểu hiện cụ thể.

Cơ chế bệnh thường được nhìn nhận trên nền tảng chính hư tà thực, trong đó can khí uất kết, khí trệ huyết ứ, thấp nhiệt, đàm thấp và nhiệt độc có thể phối hợp với tình trạng tỳ khí, chính khí suy yếu.

Vì vậy, pháp điều trị cần được biện chứng luận trị và cá thể hóa. Tùy thể bệnh, thầy thuốc có thể xem xét các nguyên tắc như kiện tỳ ích khí, thanh nhiệt lợi thấp, hoạt huyết hóa ứ, nhuyễn kiên tán kết hoặc phù chính nhằm hỗ trợ cải thiện triệu chứng và thể trạng.

Một số dược liệu như đan sâm, hoàng kỳ, nhân trần, diệp hạ châu, nghệ vàng… đã được nghiên cứu ở những mức độ khác nhau về tác dụng chống viêm, chống oxy hóa, bảo vệ tế bào gan hoặc ảnh hưởng đến quá trình xơ hóa. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu dược lý hoặc tiền lâm sàng không đồng nghĩa với bằng chứng rằng các dược liệu này có thể điều trị khỏi ung thư gan ở người.

Đối với bệnh nhân HCC trên nền xơ gan, YHCT nên được đặt trong vai trò hỗ trợ và phối hợp, không thay thế phẫu thuật, can thiệp tại chỗ, ghép gan hoặc điều trị toàn thân khi các phương pháp này có chỉ định.

Đặc biệt, chức năng chuyển hóa của gan ở người xơ gan đã suy giảm nên việc tự ý sử dụng thuốc nam, thuốc bắc hoặc các sản phẩm thảo dược không rõ thành phần có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan và tương tác với thuốc điều trị ung thư. Mọi phương án phối hợp cần được bác sĩ đánh giá và theo dõi chức năng gan trong quá trình sử dụng.

Theo dõi và phòng ngừa ung thư gan ở người xơ gan

Do HCC có thể xuất hiện trước khi người bệnh nhận thấy triệu chứng, theo dõi chủ động ở nhóm nguy cơ cao là một trong những biện pháp quan trọng nhất để phát hiện bệnh sớm.

Người mắc xơ gan cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và xây dựng kế hoạch giám sát định kỳ. Siêu âm gan là phương tiện thường được sử dụng trong chương trình giám sát HCC và có thể kết hợp AFP tùy trường hợp. Khoảng thời gian theo dõi cụ thể cần tuân theo hướng dẫn chuyên môn và nguy cơ của từng người bệnh.

Bên cạnh giám sát ung thư, cần kiểm soát nguyên nhân gây bệnh gan mạn tính. Người mắc viêm gan B hoặc C cần được đánh giá và điều trị theo chỉ định; người sử dụng rượu bia cần hạn chế hoặc ngừng sử dụng, đặc biệt khi đã có xơ gan.

Tiêm vaccine viêm gan B có vai trò quan trọng trong phòng ngừa nhiễm HBV và qua đó góp phần làm giảm nguy cơ ung thư gan liên quan đến virus. Đồng thời, cần tránh sử dụng thực phẩm bị nấm mốc, kiểm soát cân nặng và các rối loạn chuyển hóa, sử dụng thuốc hợp lý và không tự ý dùng những sản phẩm có nguy cơ gây độc cho gan.

Kết luận

Ung thư gan trên nền xơ gan là hậu quả của quá trình tổn thương gan mạn tính kéo dài và có thể tiến triển âm thầm trong giai đoạn đầu. Khi xơ gan đã hình thành, việc quản lý người bệnh không nên chỉ tập trung vào các biến chứng của xơ gan mà còn cần chủ động giám sát nguy cơ xuất hiện ung thư biểu mô tế bào gan.

Nhờ những tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, ghép gan, các phương pháp can thiệp tại chỗ, thuốc nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch, cơ hội kiểm soát HCC ngày càng được cải thiện, đặc biệt khi bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm.

Y học cổ truyền có thể được phối hợp nhằm hỗ trợ cải thiện triệu chứng và thể trạng ở những trường hợp phù hợp, nhưng cần sử dụng trên cơ sở biện chứng, có kiểm soát và không thay thế điều trị ung thư đặc hiệu. Quan trọng nhất vẫn là kiểm soát bệnh gan mạn tính, theo dõi định kỳ và phát hiện HCC sớm, bởi đây là những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng của người bệnh.

Ban chuyên môn Thọ Xuân Đường