Cắt polyp đại tràng không quá đáng sợ như nhiều người nghĩ. Đây là thủ thuật thường quy trong nội soi, giúp loại bỏ polyp, vốn là nguồn gốc của 90% ca ung thư đại trực tràng. Hầu hết các polyp nhỏ đều được cắt bỏ an toàn, nhanh chóng, ít gây biến chứng khi thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm. Tuy nhiên, với những polyp lớn, phẳng hoặc ở vị trí khó, thủ thuật có thể phức tạp hơn và cần kỹ thuật chuyên sâu, song vẫn mang lại lợi ích phòng ngừa ung thư rất rõ rệt.

Ung thư đại trực tràng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên thế giới. Hiện nay, chúng ta biết rằng 90% ung thư đại trực tràng phát triển từ polyp tuyến. Cắt polyp tuyến đại tràng làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc. Hiện nay, hầu hết các polyp đều được cắt bỏ bằng nội soi. Phần lớn các polyp đại tràng được phát hiện khi nội soi đại tràng đều nhỏ và không gây ra thách thức đáng kể đối với việc cắt bỏ đối với bác sĩ nội soi được đào tạo và có kỹ năng phù hợp. Các kỹ thuật cắt polyp tiên tiến nhằm mục đích cắt bỏ các polyp đại tràng khó. Chúng tôi đã định nghĩa “polyp khó” là bất kỳ tổn thương nào mà do kích thước, hình dạng hoặc vị trí của nó gây ra thách thức cho bác sĩ nội soi đại tràng khi cắt bỏ. Mặc dù nhiều “polyp khó” sẽ là mục tiêu dễ dàng cho bác sĩ nội soi tiên tiến, nhưng các polyp lớn hơn 15 mm, có cuống lớn, phẳng và kéo dài, khó nhìn thấy hoặc nằm trong manh tràng hoặc bất kỳ phần nào có góc cạnh của đại tràng đều luôn được coi là khó. Mặc dù rất thành công, các kỹ thuật cắt bỏ tiên tiến có khả năng gây ra các biến chứng nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng. Hơn nữa, các biến chứng sau cắt polyp thường gặp hơn khi có các polyp khó. Do đó, bất kỳ bác sĩ nội soi nào thử các kỹ thuật cắt polyp tiên tiến đều phải được giám sát đầy đủ bởi một chuyên gia hoặc được đào tạo bài bản về nội soi can thiệp.

Polyp đại tràng khó và phương pháp tiếp cận nội soi

Polyp khó là bất kỳ tổn thương niêm mạc đại tràng phẳng hoặc nhô lên nào mà do kích thước, hình dạng và vị trí của nó khiến việc cắt bỏ trở nên khó khăn. Ngay cả số lượng polyp cũng có thể được coi là “phẫu thuật cắt polyp khó” vì tỷ lệ biến chứng đáng kể tăng theo số lượng và độ phức tạp của các ca cắt polyp. Việc cắt bỏ polyp phải tuân theo một phương pháp chuẩn hóa. Tất cả các thiết bị và phụ kiện được sử dụng để cắt polyp phải có sẵn.

Vị trí của polyp

Vị trí trong lòng của polyp có thể khó xử lý và khó cài vào. Luôn cố gắng đặt polyp ở vị trí 5 đến 6 giờ, vì đây là vị trí mà bẫy và các phụ kiện khác (ví dụ, kim, kẹp…) thoát khỏi ống soi. Một quy tắc hữu ích là đưa ống soi ra xa polyp, thậm chí đến tận manh tràng rồi cố gắng bắt giữ trong giai đoạn rút ra của quá trình kiểm tra. Bất cứ khi nào tiếp cận polyp, việc đặt bẫy được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách xoay ống soi đại tràng, đưa polyp về vị trí 5 giờ. Vị trí thuận lợi có thể đạt được tốt nhất khi trục ống soi đại tràng thẳng, vì dụng cụ thẳng truyền mô-men xoắn đến đầu, trong khi vòng lặp trong trục có xu hướng hấp thụ các chuyển động quay được áp dụng cho ống soi. Trong những trường hợp đặc biệt, không thể định vị tốt. Tuy nhiên, có thể tiến hành cắt polyp cẩn thận trong khi một trợ lý giữ ống soi ở vị trí ổn định. Gập ngược cũng là một thao tác có thể được thực hiện cẩn thận ở bất kỳ phần nào của đại tràng và cải thiện thành công của phẫu thuật cắt poly.

Phân tích hình dạng của polyp

Mặc dù không có phương pháp nào chắc chắn để định nghĩa tốt nhất một tổn thương bằng nội soi, nhưng phân loại được sử dụng phổ biến nhất là phân loại Kyoto-Paris về tân sinh đường tiêu hóa. Phân loại này phân biệt tổn thương lồi loại I (có cuống, không cuống) với tổn thương lồi loại II, không đào (hơi nhô lên, hoàn toàn phẳng, hơi lõm) và tổn thương đào loại III. Tuy nhiên, phân loại này áp dụng cho tất cả các tổn thương của toàn bộ đường tiêu hóa, bao gồm tân sinh niêm mạc hình trụ và hình vảy. Hơn nữa, phân loại này gọi những cấu trúc “không phải polyp” này là “tổn thương” và ngoài ra nó cũng phân loại nhiều tổn thương không phải polyp thành dạng polyp, không cuống hoặc có cuống. Do đó, cố gắng thực tế và tuân thủ mô tả đơn giản về polyp đại tràng. Loại thứ ba là tổn thương phẳng. Đối với polyp phẳng hoặc không cuống, điều quan trọng là phải xác định bề mặt gốc và hình dạng lan rộng (tức là phát triển bên), bề mặt của chúng (dạng nốt hoặc nhung mao hoặc hỗn hợp) và liệu chúng có lõm hoặc loét ở trung tâm hay không. Việc đặt tên cho những tổn thương này bằng số La Mã và chữ cái có thể không dẫn đến cắt bỏ nội soi tốt hơn! Các tổn thương lớn hơn 15 mm nên được cắt bỏ bằng các kỹ thuật bổ sung như đệm dưới niêm mạc hoặc phương pháp từng phần. Bắt buộc phải có kiến ​​thức tuyệt vời về các phụ kiện hiện có, thiết bị phẫu thuật điện và dòng điện (tức là endocut, đông tụ, cắt thuần túy, pha trộn) được sử dụng để cắt bỏ và lấy polyp và để ngăn ngừa biến chứng. Dòng điện cắt thuần túy và “pha trộn” dẫn đến chảy máu ngay lập tức nhiều hơn, trong khi dòng điện đông tụ dẫn đến chảy máu sau cắt polyp nhiều hơn và thủng xuyên thành. Không sử dụng các kỹ thuật sinh thiết nóng để loại bỏ bất kỳ polyp hoặc tàn dư polyp nào vì kỹ thuật này có thể dẫn đến bỏng xuyên thành, đặc biệt là ở manh tràng. Ngoài ra, mẫu bệnh phẩm mô học thường bị “đốt cháy”.

Xác định kích thước của polyp

Không có định nghĩa rõ ràng cho “polyp lớn”. Tuy nhiên, polyp > 20 mm nên được coi là “lớn”, > 40 mm là rất lớn và > 50 mm là “khổng lồ”. Chỉ riêng kích thước không bỏ qua khả năng cắt bỏ. Điều này sẽ phụ thuộc vào vị trí polyp (manh tràng so với đại tràng trái, xem ở trên) và mức độ tân sinh (tức là ung thư xâm lấn). Mức độ tân sinh thường có thể được xác định bằng cách kiểm tra bề mặt polyp. Polyp loét và polyp có mô hình hố và mạch máu bị xáo trộn không nên cắt bỏ trừ khi mục đích là thực hiện thủ thuật cắt bỏ khối u. Hơn nữa, cần xử lý thận trọng hơn đối với các polyp lớn hơn 20 mm, đặc biệt nếu chúng phẳng hoặc không cuống. Đối với các polyp có cuống, khía cạnh quan trọng nhất là cuống mỏng hay dày, ngắn hay dài. Bác sĩ nội soi tiên tiến nên luôn hướng tới mục tiêu cắt bỏ ung thư, nghĩa là phải loại bỏ toàn bộ mẫu vật. Do đó, các tổn thương phẳng và cố định nhất có kích thước > 15-20 mm nên được cắt bỏ sau khi tạo ra một lớp đệm dưới niêm mạc. Điều này sẽ đảm bảo một biên độ cắt bỏ an toàn hơn, có thể giảm các biến chứng như thủng và cung cấp cho bác sĩ giải phẫu bệnh một mẫu vật tốt để phân tích. Một trong những khía cạnh gây khó chịu nhất của nội soi đại tràng tiên tiến là gửi một mẫu vật đến bác sĩ giải phẫu bệnh chỉ để nghe rằng độ sâu và các biên bên của mẫu vật không thể nhìn rõ do hiện vật đốt và cắt bỏ nông.

Phân tích bề mặt polyp

Đảm bảo rằng bề mặt (hình hố) của polyp được nghiên cứu kỹ. Các nếp gấp tiểu não đều đặn thường phản ánh một u tuyến, trong khi bề mặt không đều, có nhiều mạch máu thường chỉ ra một ung thư biểu mô. Liệu các phân loại hình hố phức tạp và liên tục tiến hóa và thay đổi có giúp thiết lập chẩn đoán trước phẫu thuật rõ ràng hay không vẫn chưa rõ ràng. Hầu hết các tổn thương xuất hiện tăng sản ở đại tràng phải là u tuyến dạng răng cưa hoặc chứa các thành phần u tuyến và do đó cần phải cắt bỏ. Về bản chất, và ngoại trừ các tổn thương dưới niêm mạc.

Ngày nay, chúng ta phân biệt giữa các phương pháp nội soi sắc ký ảo và thực. Các kỹ thuật nội soi sắc ký tiêu chuẩn bao gồm thuốc cản quang (ví dụ: indigo carmine) và thuốc nhuộm hoặc vết nhuộm quan trọng (ví dụ: xanh methylen). Các phương pháp nội soi sắc ký ảo như hình ảnh dải hẹp, “Nội soi sắc ký thông minh Fujinon” hoặc tăng cường màu Fujinon hoặc I-Scan tránh sử dụng thuốc phun thuốc nhuộm. Các phương pháp này cho phép tăng cường chi tiết mạng lưới mao mạch niêm mạc và dưới niêm mạc, cả hai đều có thể bị rối loạn khi có khối u tân sinh.

Số lượng polyp

Số lượng polyp đại tràng sẽ quyết định thời gian và dụng cụ cần sử dụng. Nếu có nhiều polyp, chúng sẽ được thu thập khi cắt bỏ bằng lưới Roth. Nhưng ngay cả những polyp nhỏ cũng có thể chứa ung thư xâm lấn và do đó, vị trí của polyp không thể truyền đến bác sĩ giải phẫu bệnh. Một số chuyên gia gửi riêng tất cả các polyp. Trường hợp xấu nhất là bác sĩ giải phẫu bệnh thông báo cho bác sĩ nội soi về ung thư xâm lấn và không biết liệu có xác định được vị trí hay không.

Ước tính khả năng cắt bỏ polyp

Đây là kết quả của việc tóm tắt và phân tích tính khả thi của các bước nêu trên. Hiện nay, các quy tắc cắt bỏ nội soi đã thay đổi. Trong khi trước đây một số tiêu chí bắt buộc phải phẫu thuật (tức là, polyp mở rộng hơn 1/3 chu vi lòng, mở rộng hơn hai nếp gấp vị trí trên van hồi manh tràng, khối u nhung mao phẳng, lớn), hiện nay các tiêu chí này không còn là chống chỉ định cho cắt bỏ polyp nội soi nữa. Chúng ta đã bước vào kỷ nguyên của vùng xám, nhưng ngoại trừ các polyp khổng lồ nằm trong manh tràng và các kỹ năng ngày càng tăng của các bác sĩ nội soi tiên tiến, phần lớn các polyp đại tràng có thể được cắt bỏ bằng nội soi.

Biến chứng của phẫu thuật cắt polypep đại tràng tiến triển

Hai biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật cắt polyp đại tràng tiến triển là chảy máu và thủng, dao động từ 0,08% đến 10%. Chảy máu sau cắt polyp có thể xảy ra ngay lập tức hoặc chậm. Để giảm chảy máu ngay lập tức, chúng tôi thường sử dụng kẹp dự phòng, vòng nội soi và tiêm. Biến chứng phổ biến thứ hai là thủng. Thủng có thể xảy ra trong hoặc sau khi cắt polyp hoặc do thành đại tràng bị kéo căng khi đưa ống soi đại tràng vào. Thủng có thể xảy ra ngay sau khi cắt polyp nếu một phần thành đại tràng dày bị cắt bỏ và sau đó nếu một mảng hoại tử của đại tràng bong ra do hoại tử đông máu (“bỏng xuyên thành hoặc hội chứng đông máu sau cắt polyp”). Hội chứng bỏng xuyên thành là dạng “thủng đại tràng” thường gặp nhất. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau bụng khu trú một hoặc nhiều ngày sau khi cắt polyp. Ngoài ra, có thể sốt. Khi khám thực thể, bệnh nhân có cảm giác đau khu trú ở vùng bỏng xuyên thành. Hầu hết các trường hợp hội chứng bỏng sau cắt polyp là các quá trình “bịt kín” có biểu hiện lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa. Về bản chất, bỏng xuyên thành gây kích ứng và đau phúc mạc. Tuy nhiên, đôi khi có thể xảy ra thủng kín. Ngoài ra, có thể xảy ra thủng thực sự nếu vùng hoại tử mở rộng về kích thước và không được mạc nối của bệnh nhân bịt kín. Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị bằng các biện pháp bảo tồn, bao gồm sử dụng kháng sinh phổ rộng. Tuy nhiên, bất kỳ triệu chứng, dấu hiệu hoặc bất thường nào trong xét nghiệm gợi ý bụng cấp tính đều phải thúc đẩy phương pháp phẫu thuật để sửa chữa khiếm khuyết. Kịch bản lâm sàng tồi tệ nhất là phát triển viêm phúc mạc lan tỏa và nhiễm trùng huyết.

BS. Nguyễn Yến (Thọ Xuân Đường)